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Exclusiones

Cargos por los siguientes tratamientos y/o servicios y/o suministros y/o condiciones están excluidos de la cobertura bajo este seguro:

1. Enfermedad que comienza por la aparición de síntomas o la realización de un tratamiento dentro de los primeros dos (2) días de cobertura a partir de la fecha de entrada en vigencia del certificado, inclusive, si la cobertura se adquirió en el mismo día de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura.
2. Enfermedades preexistentes, excepto los cargos que resulten directamente del comienzo de una Enfermedad Aguda Preexistente, conforme se define en el presente, en virtud de los límites previstos en el Resumen de beneficios y Límites.
3. nDefectos de nacimiento y afecciones congénitas. Los defectos de nacimiento se consideran incluidosen las afecciones hereditarias.
4. Trastornos de salud mental.
5. Embarazo, excepto 1) los cubiertos por Complicaciones en el Embarazo, conforme se define en el presente, interrupción del embarazo excepto en relación con las complicaciones del embarazo cubiertas, todos los cargos relacionados con el embarazo después de las 26 semanas de embarazo, cuidado prenatal de rutina, nacimiento del niño, cuidado postnatal y cargos incurridos por un niño menor de 14 días, y pruebas de diagnóstico relacionadas con una lesión o enfermedad cubierta.
6. Impotencia o disfunción sexual.
7. Todas las insuficiencias y enfermedades de transmisión sexual excepto para pruebas de diagnóstico relacionadas con una lesión o enfermedad cubierta.
8. VIH, SIDA o ARC y todas las enfermedades causadas o relacionadas con el VIH.
9. Todas las formas de cáncer/neoplasma maligno.
10. Abuso de sustancias o adicción o condiciones que puedan atribuirse al abuso de sustancias o adicciones y sus consecuencias directas.
11. Acné, lunares, verrugas, enfermedades de las glándulas sebáceas, seborrea, quiste sebáceo, enfermedad hipertrófica y atrófica de la piel, nevus.
12. Apnea del sueño u otros trastornos del sueño.
13. Obesidad o cambios en el peso, incluido a título enunciativo, alambrado de dientes y todas las formas de cirugía de bypass gástrico.
14. Lesión autoinfligida o enfermedad o suicidio o intento de suicidio, ya sea que el individuo esté sano o demente.
15. La lesión o enfermedad que se deba en todo o en parte a los efectos del alcohol, las drogas ilícitas o los medicamentos que no se tomen según el tratamiento indicado por un médico, o la lesión que se produzca por estar bajo los efectos de las drogas o el alcohol según lo definan las leyes de la jurisdicción o tener un contenido de alcohol en sangre (BAC) de 0.08, lo que sea menor, o (iii) informe de un profesional, como un médico clínico o un profesional forense; (iv) el informe de testigo de un tercero; (v) que usted admita los hechos, o vi) la descripción de los hechos que usted nos relató o le haya relatado a un profesional médico tratante (como un paramédico, enfermero o doctor) o a un miembro de los servicios de emergencia que lo asistieron según quede documentado en sus registros..
16. Exámenes médicos de rutina, que incluyen, entre otros, vacunas, inmunizaciones, chequeos anuales, la emisión de certificados y testimonios médicos, y exámenes con relación a la aptitud para un empleo o viaje.
17. Tratamiento de la articulación temporomandibular.
18. Promoción y prevención de la concepción, lo que incluye, a título enunciativo: inseminación artificial, tratamiento contra la infertilidad o esterilización o reversión de la esterilización.
19. Trasplantes de órganos o tejidos o servicios relacionados.
20. Cirugía de ojos, tal como la cirugía refractiva correctiva, cuando el objetivo principal sea corregir la miopía, hipermetropía o astigmatismo.
21. Dispositivos correctivos y aparatos médicos, que incluye anteojos, lentes de contacto, audífonos, implantes auditivos, refracción ocular, terapia visual, y cualquier examen o prueba relacionada con estos dispositivos, prótesis dentales o aparatos de ortodoncia, y todos los exámenes y pruebas de visión y audición, excepto con lo estipulado en la sección de Examen Ocular de Emergencia.
22. Ortóptica y terapia visual para ojos.
23. Calzado ortopédico, dispositivos ortopédicos recetados que deben adjuntarse o colocarse en el calzado, tratamiento para los pies débiles, cansados, inestables o desequilibrados, metatarsalgia o juanetes, y tratamiento de callos, callosidades o uñas del pie.
24. Caída del cabello, que incluye pelucas, trasplantes de cabello o cualquier medicina que prometa el crecimiento del cabello, ya sea que esté o no recetada por un médico.
25. Terapia del habla, vocacional, ocupacional, biorretroalimentación, acupuntura, recreacional, del sueño o musicoterapia, cuidado holístico de cualquier naturaleza, masajes y kinesiología.
26. Pruebas psicométricas, de inteligencia, de competencia, de comportamiento y educacionales.
27. Fines cosméticos o estéticos, excepto para la cirugía reconstructiva cuando dicha cirugía esté directamente relacionada, y suceda a una cirugía cubierta por el presente.
28. Cambios en el cuerpo físico con la intención de mejorar el bienestar psicológico, mental o emocional, que incluye, entre otros, la cirugía de cambio de sexo.
29. Programas de ejercicios, ya sea que estén o no recetados o recomendados por un médico.
30. Incurrido como resultado de la exposición a una radiación nuclear no médica y/o a materiales radioactivos.
31. Crioconservación e implante o reimplante de células vivas.
32. Pruebas genéticas o predictivas.
33. Con fines experimentales o de investigación.
34. Mientras se encuentre hospitalizado principalmente para recibir asistencia de custodia, cuidados educacionales o de rehabilitación, o cualquier tratamiento médico en cualquier establecimiento para el cuidado de los ancianos, excepto el cuidado de rehabilitación recibido luego del traslado directo de un hospital de cuidados agudos.
35. No sean médicamente necesarios.
36. No administrados por o bajo la supervisión de un médico, y productos que puedan adquirirse sin la receta de un médico.
37. Brindado por un familiar, pariente u otra persona que normalmente resida con usted.
38. Prestado sin costo alguno para usted.
39. Inasistencia a una visita programada.
40. Pagaderos en virtud de cualquier sistema de gobierno, incluido el sistema australiano de atención médica.
41. A pagar en virtud de las leyes de indemnización laboral o de responsabilidad civil del empleador, o por cualquier cobertura provista o requerida por la ley.
42. Superen los cargos normales, razonables y usuales.
43. Cargos que resulten u ocurran durante la comisión de una violación de la ley, lo que incluye, a título enunciativo, la participación en una actividad o acto ilegal, pero que no incluye infracciones de tránsito menores.
44. Cualquier enfermedad o lesión sufrida como consecuencia de epidemias, pandemias, emergencias de salud pública, desastres naturales u otras situaciones de brotes de enfermedades que puedan afectar la salud de una persona cuando, en forma previa a la fecha de entrada en vigencia cualquiera de los siguientes hayan sido emitidos:
    1. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos hayan emitido una advertencia/alerta de nivel 3 o superior para un lugar o destino que incluya transporte público; o
    2. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos hayan emitido una advertencia global o mundial/alerta de nivel 3 o superior.
    3. Esta exclusión es aplicable cuando 1) cualquiera de los anteriores estuvo vigente dentro de los 60 días inmediatamente anteriores a tu fecha de entrada en vigencia o 2) dentro de los 10 días posteriores a la emisión de la advertencia/alerta y no lograste salir del país o el lugar. Esta exclusión no se aplica a los cargos resultantes de COVID-19 / SARS-CoV-2.
45. Guerra, acción militar o mientras se encuentre cumpliendo con su deber como un miembro de las fuerzas o unidades policiales o militares.
46. Viajes o alojamientos, excepto conforme se indica en las secciones de ambulancia local, evacuación médica de emergencia, repatriación de restos, reunión de emergencia, desastre natural, regreso de un menor, evacuación política, interrupción de viaje, demora en viajes, indemnidad por cuarentena de emergencia y protección de ingreso fronterizo incluidos en este seguro.
47. Incurridos fuera de su periodo del certificado.
48. Presentado ante nosotros para el pago más de 60 días después del último día del periodo del certificado.
49. Cuando la salida del país de residencia haya sido para recibir tratamiento en el país/los países de destino.
50. Complicaciones o consecuencias de un tratamiento o enfermedad no cubierto en virtud del presente.
51. No incluidos como gastos elegibles, conforme se describe en el presente.

Condiciones preexistentes: cualquier lesión, enfermedad u otra condición, trastorno o dolencia física, médica, mental o nerviosa que, con una certeza médica razonable, existía al momento de la solicitud o dentro de los 2 años inmediatamente anteriores a la fecha efectiva del seguro, ya sea que se manifieste anteriormente, en forma asintomática o conocida, diagnosticada, tratada o informada a nosotros antes de la fecha de inicio, incluyendo todas las complicaciones o consecuencias posteriores, crónicas o recurrentes relacionadas, derivadas o causadas por esta. A los fines de la cobertura de las complicaciones del embarazo ofrecida en virtud del presente, el embarazo no estará incluido dentro de la definición de una condición preexistente.

Inicio agudo de una condición preexistente: Un brote o recurrencia repentina e inesperado que es de corta duración, progresa rápidamente y requiere atención urgente. Una condición preexistente que es crónica o congénita, o que empeora gradualmente con el tiempo, no es el inicio agudo de una condición preexistente. Un inicio agudo de una condición preexistente no incluye ninguna condición para la cual, a partir de la fecha de inicio, la persona asegurada (i) sabía o preveía razonablemente que recibiría, (ii) sabía que recibiría, (iii) ) tenía programado, o (iv) se le dijo que debía o debía recibir cualquier atención médica, medicamentos o tratamiento.

El reasegurador de este plan es Lloyd's.

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