| 保障项目 | 覆盖额度 |
|---|---|
| 最高保额 | 5百万美元 |
| 每宗疾病或受伤的最高保额 | 5万美元, 10万美元, 25万美元, 或50万美元 |
| 免赔额 每宗新疾病或受伤都需要支付一次 | 0美元, 100美元, 250美元, 或500美元 |
|
学校医务室Copay定额手续费
无需再支付免赔额 |
每次就医自付5美元 |
| 共同保险赔付比例 | 在免赔额后，保险覆盖100%直至最高保额 |
| 共同保险赔付比例 免赔额后保险计划承担的比例 |
在美国医疗网络"内"的机构就医: 计划覆盖90%的合资格医疗费用；最高的自付额度为1,000美元 在美国医疗网络"外"的机构就医: 计划覆盖80%的合资格医疗费用直至最高保额 在美国境外就医: 计划覆盖100%的合资格医疗费用直至最高保额 |
|
门诊和住院服务
涉及免赔额和共同保险，除非额外说明。 合资格医疗费用仅限于通常、合理和惯例(URC)费用， 以及覆盖期限为保险期限，除非额外说明。 |
|
| 合资格医疗费用 | 覆盖至最高保额 |
| 医生/专科医生就医 | 覆盖至最高保额 每天最多一次，手术不涉及最高使用限制。 |
|
Urgent Care Clinic
无需再支付免赔额 |
定额手续费: 50美元。
如果投保时选择的是0免赔额，则无需支付定额手续费 |
|
Walk In Clinic(如CVS/Walgreen)
无需再支付免赔额 |
定额手续费: 20美元。
如果投保时选择的是0免赔额，则无需支付定额手续费 |
| 医院急诊室(Emergency Room) |
覆盖至最高保额 疾病: 若没有被医院直接接收住院治疗，则需支付500美元额外的医院急诊室免赔额。 受伤: 不涉及医院急诊室免赔额。 |
| 住院/病房与膳食费 | 覆盖一般半私人病房价格范围的费用直至所选的最高保额。包括护理服务费、杂费和辅助服务费用。 |
| 重症监护ICU | 覆盖至最高保额 |
|
病房探视福利
无需再支付免赔额 |
覆盖最高1,500美元，只适用于被接收住院并送至重症监护ICU的情况 |
| 门诊和住院手术 | 覆盖至最高保额 |
| 化验室诊断 | 覆盖至最高保额 |
| 放射科/X光 | 覆盖至最高保额 |
| 入院前检查 | 覆盖至最高保额 |
| 手术 | 覆盖至最高保额 |
| 整形手术 | 覆盖至最高保额 计划覆盖的手术而直接相关非有意的整形手术 |
| 见习医生 | 正规医生通常、合理和惯例费用的20% |
| 麻醉服务 | 覆盖至最高保额 |
| 耐用性医疗设备 | 覆盖至最高保额 基本的医院床位 和/或 基本的轮椅 |
| 脊椎护理 | 覆盖至最高保额 必须先获医生批准的医嘱或治疗计划 |
| 物理治疗 |
覆盖至最高保额
每天最多1次 必须先获医生批准的医嘱或治疗计划 |
| 扩充护理医疗机构 | 覆盖至最高保额 必须是由急性护理机构直接传送 |
| 居家护理 |
覆盖至最高保额
由居家护理机构提供 必须是由急性护理机构直接传送 |
| 新冠COVID-19/SARS-CoV-2 | 新冠COVID-19/SARS-CoV-2按保险公司定义和其他新疾病/受伤一样覆盖，受计划的条款和细则约束 |
| 处方药 门诊及住院 | 覆盖至最高保额, 但不超过25万美元 每个处方药的供应量 — 最多为90天 |
| 心理健康及成瘾治疗 |
门诊: 每天最高保额50美元；最高保额500美元 住院: 最高保额1万美元 在学校医务室接受心理健康及成瘾治疗，计划将不覆盖 |
|
紧急保障服务
不涉及 免赔额和共同保险，除非额外说明。 合资格医疗费用仅限于通常、合理和惯例(URC)费用， 以及覆盖期限为保险期限，除非额外说明。 |
|
| 紧急当地救护车 涉及免赔额 |
覆盖至最高保额 受伤 疾病: 必须导致住院治疗才覆盖 |
| 紧急医疗运送 | 最高覆盖5万美元 必须由保险公司预先允许 |
| 紧急家庭团聚 |
最高覆盖1.5万美元 最多15天的覆盖，每天最高覆盖25美元的餐饮费用 必须由保险公司预先允许 |
| 医疗情况稳定后送返回国Repatriation for Medical Treatment | 最高覆盖10万美元 必须由保险公司预先允许 |
| 政治避难和撤离Political Evacuation & Repatriation | 最高覆盖1万美元 必须由保险公司预先允许 |
| 遗体送返回国 或 在身故国家火葬/土葬 |
遗体送返回国最高覆盖2.5万美元 在身故国家火葬/土葬 - 最高覆盖5千美元 必须由保险公司预先允许 |
|
其他保障服务
不涉及 免赔额和共同保险，除非额外说明。 合资格医疗费用仅限于通常、合理和惯例(URC)费用， 以及覆盖期限为保险期限，除非额外说明。 |
|
| 意外身故或残障 (AD&D) | 赔偿本金为2.5万美元 必须在意外发生后90天内身故 |
| 牙科治疗 |
因自然健全的牙齿突发剧痛而需要紧急治疗: 最高覆盖350美元 因获保障的意外所引至的非紧急损害: 最高覆盖500美元 |
| 严重牙齿意外 涉及免赔额 | 覆盖至最高保额 由牙科医生额外需要因同样的受伤而做的牙科治疗手术，将覆盖100%。 |
| 附带祖国保障 | 最多连续14天的祖国保障 只适用于非美国公民 |
| 恐怖袭击 | 终身最高覆盖5万美元 |
| 已存在状况/疾病 | 计划在每个保单年度覆盖500美元，最高覆盖1,500美元 本保障在保单连续覆盖12个月后才生效 |
| 已存在状况急性发作 只适用于在Patriot Exchange International计划，不覆盖美国 |
最高覆盖5,000美元 紧急医疗运送最高覆盖25,000美元 |
|
额外附加险选择
不涉及 免赔额和共同保险，除非额外说明。 合资格医疗费用仅限于通常、合理和惯例(URC)费用， 以及覆盖期限为保险期限，除非额外说明。 |
|
| 初高中和大学校际体育运动 涉及免赔额 |
不包括碰撞运动: 最高限额 包括碰撞运动: 最高限额: $50,000 |
| 个人财产丢失 |
行李丢失或被盗: 最高覆盖250美元 贵重物品丢失或被盗: 最高覆盖250美元 个人文件丢失或被盗: 最高覆盖250美元 |
| 法律缓助 | 最高覆盖初步咨询的500美元 当被保人收到法律传唤，被诉讼、或其他因第三方索赔受伤或财物受损的通知 |
| 个人责任 若有其他保险的情况下，这会被视为第二保险 |
令第三方受伤: 最高覆盖2,500美元，每宗受伤需支付免赔额100美元 令第三方资产损坏: 最高覆盖500美元，每宗损坏需支付免赔额100美元 不覆盖与被保人相关的第三者身体受伤或与被保人相关的第三者资产损坏。 |
|
额外冒险运动附加险
涉及免赔额和共同保险，除非额外说明。 合资格医疗费用仅限于通常、合理和惯例(URC)费用， 以及覆盖期限为保险期限，除非额外说明。 |
|
| 冒险运动附加险 每宗受伤或疾病 |
0-49岁人士: 5万美元 50-59岁人士: 3万美元 60-64岁人士: 1.5万美元 |
请注意: 以上的保险理赔项目表是保险计划详细理赔条款内容的综合版。请阅读 Patriot Exchange留学医疗保险计划详细条款 ( America | International) 中的全部保险理赔保障项目及除外责任。
以上内容乃翻译版本，中英文版本内容如有差异或不一致，概以英文版为准。
