Publicado el 13 noviembre 2024 en 3:25 pm.

Lidiar con gastos médicos no cubiertos puede ser un proceso muy estresante que causa un gran nivel de ansiedad, particularmente para los estudiantes y viajeros internacionales que se encuentran lejos de casa. Por ello, es importante que la persona asegurada conozca las opciones que tiene cuando no está de acuerdo con la decisión que tomó su aseguradora de rechazar un reclamo. 

Apelar un reclamo de seguro de salud rechazado puede ser un proceso desafiante, pero conocer los pasos a seguir y tus derechos puede hacer una gran diferencia. Si tu aseguradora ha denegado la cobertura de un tratamiento o procedimiento médico, no estás solo. Sigue esta guía para entender cómo presentar una apelación efectiva y mejorar tus posibilidades de éxito.

1. Entiende el motivo del rechazo

Antes de planear apelar a tu reclamo, lo primero que debes hacer es revisar cuidadosamente la carta de rechazo de tu aseguradora. Esta debería indicar claramente el motivo específico del rechazo. Las razones comunes incluyen:

• Tratamiento considerado electivo y no médicamente necesario.
• El tratamiento por lesión o enfermedad recibido no era un gasto amparado por la póliza, es decir, está asociado a las exclusiones generales de la póliza. Causas comunes de exclusiones que pueden generar un rechazo en un reclamo serían las enfermedades preexistentes o gastos médicos asociados a cuidados de rutina o preventivos.
• Información insuficiente o contradictoria incluida en los registros médicos.

Es muy importante que una vez identificado el motivo del rechazo del reclamo, revises los términos y condiciones de tu póliza, sobre todo los beneficios y las exclusiones. El certificado de cobertura de tu seguro será accesible para ti inmediatamente después de concluir la compra de tu seguro. 

Si el gasto médico en el que incurriste se encuentra listado como una exclusión en tu póliza, difícilmente tu aseguradora tendrá en consideración tu reclamo, aún si realizas una apelación. Sin embargo, y utilizando un ejemplo, cuando el motivo de la negación del reclamo fue por estar asociado a una pre-existencia, y tienes evidencia que demuestra que no fue correcta esa determinación, entonces sí te recomendamos apelar. Sigue leyendo para aprender más sobre qué documentación necesitarás para preparar tu apelación.

2. Reúne documentación relevante

Para una apelación efectiva, deberás reunir toda la información y documentación necesaria que pueda respaldar tu apelación. Esto podría incluir:

• La carta de rechazo original de la aseguradora, para que ellos puedan identificar el reclamo que deseas apelar.
• Registros médicos. Ej. Si el motivo del rechazo fue que la enfermedad era preexistente, los registros médicos adjuntos deberán comprobar que la condición en cuestión no era preexistente.
• Cartas de tus médicos.
• Resúmenes de beneficios y póliza del seguro que describan la cobertura.

Esta documentación es fundamental para respaldar tu caso y demostrar que el tratamiento solicitado es esencial.

3. Conoce los tiempos y tipos de apelación

En los EE.UU., las aseguradoras generalmente ofrecen dos tipos de apelaciones:

• Apelación interna: Es realizada dentro de la misma compañía de seguros, y es el primer paso en el proceso.
• Revisión externa: Si la apelación interna es negada, puedes solicitar que una entidad independiente revise tu caso. Esto es obligatorio en la mayoría de los estados y es gestionado por un tercero imparcial.

Los tiempos para presentar una apelación varían, dependiendo de cada aseguradora. Algunas aseguradoras te brindan un periodo de 90 días después del rechazo, y algunas te brindarán hasta 180 días para realizar tu apelación. Es muy importante que revises tu póliza para asegurarte de cumplir con los plazos específicos, ya que si la aseguradora recibe tu apelación fuera de los límites de tiempo estipulados, esta no será procesada.

4. Escribe tu carta de apelación

Escribir una carta de apelación clara y concisa es clave para presentar tu caso. Aquí algunos consejos:

• Empieza con un resumen que incluya tu información de póliza, la fecha del rechazo y una descripción breve de por qué estás apelando.
• Explica el tratamiento y su importancia, respaldado por opiniones de tus médicos.
• Argumenta cómo el tratamiento cumple con los términos de tu póliza y refuta el motivo del rechazo (por ejemplo, si lo consideran innecesario, explica por qué sí lo es).
• Adjunta todos los documentos de respaldo.

Una carta bien estructurada puede demostrar que el tratamiento cumple con los criterios de la póliza y la necesidad médica.

5. Haz seguimiento a tu apelación de forma regular

El proceso de apelación puede ser lento. Generalmente, las aseguradoras pedirán un tiempo de hasta 90 días para revisar la apelación y brindarte una nueva determinación.

Es importante que te mantengas en contacto con la aseguradora, confirmes que han recibido todos tus documentos y hagas un seguimiento regular del estatus de tu apelación. Lleva un registro detallado de todas las llamadas, nombres de los representantes y fechas, porque tener un historial completo de tu caso puede serte muy útil.

Mis apelaciones fueron rechazadas, ¿ahora qué hago?

Aunque existen muchos casos en los que las apelaciones son exitosas, desafortunadamente, el reprocesamiento de los reclamos no siempre resulta en el pago del mismo. Si bien esto puede resultar desmoralizante, aún existen otras opciones acerca de cómo lidiar con tus gastos médicos no cubiertos.

Los hospitales tienen departamentos de asistencia financiera a donde puedes acudir para exponer tu situación. En algunos casos, el proveedor médico podría reducir la deuda o hacerte un plan de pago que ofrezca mensualidades accesibles para ayudarte a liquidar la deuda. 

Apelar un reclamo de seguro de salud en EE.UU. puede ser un proceso complejo y tardado, por lo cual es importante entender los pasos a seguir para poder preparar la documentación y argumentos que utilizarás durante tu apelación para aumentar las probabilidades de que esta tenga la mejor resolución. Es indispensable que conozcas y entiendas bien las coberturas y exclusiones de tu póliza, al igual que los tiempos límite estipulados por tu aseguradora para subir tu apelación y que esta pueda ser procesada en tiempo y forma.